Formulaire renouvellement d’adhésion

Année 2022.

Cotisation : 15 €

L’adhésion 2022 est valide jusqu’au 15 janvier 2023

Identité

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Vérifiez vos coordonnées, et mettez-les à jour si nécessaire.

Adresse locale

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-       N° / Type et nom de voie

-       Lieu-dit (hameau…)

-       Code postal / Commune

Adresse principale (si différente de l’adresse locale)

-       Complément (bâtiment, entrée…)

-       N° / Type et nom de voie

-       Lieu-dit (hameau…)

-       Code postal / Commune

-       Pays

Contact

-       Adresse courriel

-       Téléphone mobile

-       Téléphone fixe

-       En cas d’accident (personne à contacter)

-       En cas d’accident (téléphone)

⃝      J'accepte que les informations recueillies sur ce formulaire soient enregistrées par le club dans un fichier informatisé protégé.

⃝      J’accepte que mes adresse locale, téléphones et adresse courriel apparaissent dans la liste des adhérents accessible dans            l’espace réservé aux adhérents.

⃝      J’atteste avoir répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé, et par conséquent, être en bonne condition            physique pour participer aux activités du club. Si ce n’est pas le cas, je joins à ma demande de renouvellement d’adhésion            un certificat médical précisant les éventuelles contre-indications.